Corona: vierte Impfung – was denn jetzt?

Und zumindest das ist auch klar: Derzeit empfiehlt die Ständige Impfkommission (Stiko) in Deutschland die vierte Impfung nur für Risikogruppen. Genauer für:

• Menschen über 60 Jahre
• Bewohner:innen und Betreute in Pflegeeinrichtungen
• Menschen mit Immunschwäche ab fünf Jahren
• Menschen, die in medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen arbeiten (insbesondere bei direktem Kontakt mit Patient:innen und Bewohner:innen)

Verwirrung durch widersprüchliche Aussagen

Während die Stiko die vierte Impfung eben nur für Risikogruppen empfiehlt (eine Impfung für Jüngere auf Wunsch aber möglich ist), legte Gesundheitsminister Karl Lauterbach im Sommer in einem Spiegel-Interview auch gesunden Jüngeren die vierte Impfung nahe: „Wenn jemand den Sommer genießen will und kein Risiko eingehen will zu erkranken, dann würde ich in Absprache natürlich mit dem Hausarzt auch Jüngeren die Impfung empfehlen“.

Später stellte er aber klar, dass er dies nicht als allgemeine Empfehlung an alle gesunden Jüngeren verstanden wissen wollte.

Anfang August forderte er dann erneut klare Empfehlungen auch für jüngere Altersgruppen, wann eine vierte Impfung sinnvoll sei. Spätestens wenn die neuen, an die Omikron-Variante angepassten Impfstoffe da seien, „sollte es klare Ansagen auch für die unter 60-Jährigen geben“.  Stand Oktober gibt es für gesunde Jüngere aber weiterhin keine Empfehlung zur vierten Impfung durch die Stiko. Sie können weiterhin nur individuell in Absprache mit ihrem Hausarzt eine vierte Impfung erhalten.

Nach Ansicht der Stiko sind gesunde Personen, die bereits drei Impfstoffdosen erhalten haben immer noch ausreichend vor schweren Verläufen geschützt, auch wenn sie keine Omikron-Infektion durchgemacht haben.

Ab welchem Alter hat die 4. Impfung Vorteile?

Verwirrend ist auch, ab welchem Alter eine vierte Impfung wirklich belegbare Vorteile hat: Die Stiko empfiehlt sie mittlerweile ab 60 (vorher ab 70), ebenso die Europäische Arzneimittelagentur (EMA). In den USA lag die Altersgrenze zunächst bei 50 Jahren.

Doch mittlerweile empfiehlt die US-Gesundheitsbehörde CDC den zweiten Booster sogar schon ab fünf Jahren – vorausgesetzt die letzte Impfung ist mindestens zwei Monate her und der erste Booster fand mit einem der monovalenten (also der bisher genutzten) Impfstoffe statt. Während monovalente Impfstoffe nur auf eine Virusvariante des Coronavirus zielen, peilen bivalente Impfstoffe eine Kombination aus dem ursprünglichen Virus und einer Omikron-Variante an. Mehr zu den angepassten, bivalenten Impfstoffen gibt es hier.

Was also ist jetzt mit der vierten Impfung? Wir schauen: Wo kann man schon klare Aussagen treffen – und wo noch nicht? Wir gehen Punkt für Punkt mit euch durch.

Das Wichtigste schon mal in Kürze:

• Die vierte Impfung verstärkt bei den Risikogruppen deutlich den Schutz gegen schwere Erkrankung und Tod durch Covid-19.
• Für gesunde Jüngere sehen Gesundheitsbehörden aktuell keinen ausreichenden Vorteil, um den zweiten Booster generell zu empfehlen.
• Ob die vierte Impfung gegen Long Covid schützt, ist noch unklar. Diese Frage ist noch nicht ausreichend erforscht.
• Wahrscheinlich schützen die an die Virusvariante Omikron angepassten Impfstoffe etwas besser vor einer Infektion im Herbst. Das ist aber noch nicht durch Studien belegt.

So lag in einer Studie der US-Gesundheitsbehörde CDC die Wirksamkeit nach zwei Monaten bei 91 Prozent, nach vier Monaten noch immer bei 78 Prozent – im Vergleich zu Ungeimpften.

Immunologen gehen davon aus, dass der Schutz auch über die bisher untersuchten vier Monate Bestand hat – wie lange genau, ist noch nicht geklärt. Eine vorläufige Studie aus Israel deutet an, dass der Schutz auch nach sieben Monaten noch stabil blieb.

Und was ist mit dem Schutz vor Ansteckung?

Eine andere Motivation für die vierte Impfung könnte sein, zumindest kurzzeitig den Schutz vor Ansteckung erhöhen zu wollen. Es gibt generell bislang nur wenige Studien, bei denen der Effekt der vierten Impfung gezielt nur bei Jüngeren untersucht wurde – dort interessierte die Forschenden aber nur das Infektionsrisiko bei Beschäftigten im Gesundheitswesen.

Eine Studie aus Israel stellte dort beim Schutz gegen Infektionen eine Wirksamkeit von 30 Prozent (bei Biontech) und 11 Prozent (bei Moderna) fest. Viele derjenigen, die sich infizierten, hatten relativ hohe Viruslasten – auch mit vierter Impfung. Die vierte Impfung mit dem klassischen Impfstoff scheint nach dieser Studie also nur in geringem Maße vor Infektionen zu schützen.

Leichte Vorteile für Mitarbeiter:innen im Gesundheitswesen?

Eine neuere Studie vom August 2022, ebenfalls bei Beschäftigten in Krankenhäusern, kam zu etwas besseren Ergebnissen: Bei den untersuchten knapp 30.000 Mitarbeitern kam es bei knapp 20 Prozent der Proband:innen mit drei Impfungen zu einer Durchbruchsinfektion. Bei den Beschäftigten mit vier Impfungen waren es nur knapp sieben Prozent.  Hier zeigte die vierte Impfung also Vorteile beim Infektionsschutz – und auch für den Erhalt des medizinischen Betriebs in den Krankenhäusern  ist das eine relevante Verbesserung.

Für Beschäftigte im Gesundheitswesen empfiehlt auch die Stiko in Deutschland eine vierte Impfung.

Für jüngere Gesunde bislang keine ausreichenden Vorteile

Zusammen mit der Tatsache, dass auch schon die dritte Impfung bei Jüngeren langfristig vor schweren Verläufen schützt und es in dieser Altersgruppe ohnehin vergleichsweise wenige Hospitalisierungen wegen Covid-19 gibt, sehen die Gesundheitsbehörden bislang für jüngere, gesunde Menschen keine ausreichenden Vorteile, um allen eine vierte Impfung zu empfehlen.

Das trifft auf die deutsche Stiko zu, ähnlich urteilt aber auch die EMA und auch die US-Gesundheitsbehörde CDC. Sie urteilten anfangs allerdings unterschiedlich bei der Altersgrenze, ab der sie die vierte Impfung empfehlen.

Mehr zu Long Covid findest du hier.

Vor einigen Wochen äußerte sich Gesundheitsminister Karl Lauterbach in einem Spiegel-Interview zwar sehr optimistisch: Nach der vierten Impfung sei das Long-Covid-Risiko „deutlich reduziert für ein paar Monate“.

Wenige Studien, unterschiedliche Ergebnisse

Das Robert-Koch-Institut (RKI) hingegen formuliert da deutlich vorsichtiger. Zur Frage, inwieweit man Long Covid vorbeugen könne, schreibt es:

„Erste Studienergebnisse liefern Hinweise darauf, dass die Covid-19-Impfung das Risiko für Long-Covid-Symptome reduzieren kann. Geimpfte Personen entwickelten seltener Long-Covid-Symptome als Ungeimpfte (beispielsweise Erschöpfung (Fatigue), Kopfschmerzen, anhaltende Gliederschmerzen, Kurzatmigkeit oder kognitive Fehlleistungen). Laut einer Studie war dieser Effekt zudem abhängig von der Anzahl der erhaltenen Impfungen: Unter 3-fach Geimpften traten seltener Long-Covid-Beschwerden auf, als bei 2-fach geimpften Personen."

Doch insgesamt sei die Studienlage derzeit noch nicht klar und eindeutig genug für ein eindeutiges Urteil, viele der Studien hätten „teils deutliche Limitationen“ und seien vor dem Auftreten der Omikron-Variante durchgeführt worden.

Einhalten der Schutzmaßnahmen

„Nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand ist die beste Möglichkeit (zur Vorbeugung von Long Covid) das Vermeiden einer SARS-CoV-2-Infektion durch die Einhaltung der Infektionsschutzmaßnahmen.“

Fazit: Derzeit kann man sich beim Schutz vor Long Covid nicht auf die Impfungen verlassen, das geben die bisherigen Studiendaten nicht her.

Die Europäische Arzneimittelagentur EMA hat die an die Variante BA.1 angepassten Impfstoffe Anfang September  zugelassen und wenige Tage später auch den neusten Impfstoff für die Varianten BA.4 und BA.5.

Mittlerweile rät auch die Stiko zu einer Auffrischungsimpfung mit den neuen angepassten Omikron-Vakzinen. Für die vierte Impfung beschränkt sich die Empfehlung aber nach wie vor auf bestimmten Gruppen wie Menschen ab 60 Jahren.

Als Impfstoffe verwendet werden könnten dabei sowohl die auf die Omikron-Variante BA.1 angepassten Impfstoffe als auch der auf die Subvarianten BA.4/BA.5 abgestimmte Booster. Laut der Stiko lösten beide im Vergleich zu den bisherigen mRNA-Impfstoffen eine verbesserte Antikörperantwort gegenüber verschiedenen Omikron-Varianten aus. Außerdem sei die Antwort gegen die Variante aus der frühen Phase der Pandemie gleichbleibend gut.  Das vorrangige Ziel sei weiterhin "die Verhinderung schwerer Covid-19-Verläufe".

Die neuen Impfstoffe dürfen angeboten werden

Bislang waren diese Stiko-Empfehlungen für Ärzte und Hausärzte eine wichtige Orientierung. In vielen Betrieben und Gesundheitsämtern in Deutschland werden die an Omikron angepassten Impfstoffe zur Variante BA.1 für Menschen über 60 und die anderen Risikogruppen inzwischen angeboten. Auch die Impfstoffe zu den Varianten BA.4 und BA.5 sind inzwischen verfügbar.

Gesunden, jüngeren Menschen unter 60 Jahren wird eine vierte Impfung mit den Omikron-Impfstoffen zwar nicht von der Stiko empfohlen, sie ist aber grundsätzlich in Absprache mit dem Hausarzt möglich.

Nun kann also sowohl der an die Omikron-Variante BA.1 angepasste Impfstoff  in Deutschland genutzt werden als auch die Impfstoffe zu den Varianten BA.4 und BA.5. Dominiert wird die Corona-Pandemie aber schon seit Monaten nicht mehr von der Variante BA.1, sondern von der Variante BA.5.  Ergibt es dann trotzdem noch Sinn, sich mit dem an die Variante BA.1 angepassten Impfstoff impfen zu lassen?

Was ist bislang über die Wirksamkeit der neuen Omikron-Impfstoffe bekannt? 

Kurz vorab: Die meisten Experten gehen davon aus, dass beide Omikron-Impfstoffe wahrscheinlich einen etwas besseren Schutz gegen eine Infektion mit der bei uns vorherrschenden BA.5-Variante bieten. Allerdings ist das durch Studien in der Realität noch nicht überprüft worden.

Biontech hat im August 2022 eine Presseerklärung zu ersten Testergebnissen einer klinischer Studie herausgegeben, bei dem die Antikörperreaktionen bei Probanden überprüft wurden.

Demnach wurde der Impfstoff, der an die Omikron-Variante BA.1 angepasst ist, als vierte Dosis getestet – in einer Studie an 1234 Personen im Alter von 56 Jahren und älter. Dabei sollen zwei- bis dreimal so viel neutralisierende Antikörper gegen die Variante BA.1 gebildet worden sein wie nach der Gabe des bisherigen klassischen Impfstoffs.

Unklar ist derzeit auch, wie lange der Schutz des BA.1-Impfstoffs gegen eine Infektion andauern würde. Biontech schrieb Quarks im August auf Anfrage dazu: „Dazu braucht es weitere Untersuchungen aus der klinischen Studie oder sogenannte 'Real World'-Daten, also Daten aus der praktischen Anwendung. Diese können mehr Aufschluss geben.“

Da der omikronangepasste Impfstoff ab September verfügbar ist, können solche Daten aber erst seitdem erhoben werden.

Allgemein wird erwartet, dass die an Omikron angepassten Impfstoffe wahrscheinlich etwas besser vor einer Infektion mit den Omikron-Varianten schützen – zumindest in den ersten Wochen nach der Impfung. Belegt durch konkrete Daten ist das aber noch nicht. Ob die neuen Impfstoffe nach einer Infektion besser gegen schwere Krankheitsverläufe schützen, kann derzeit noch nicht gesagt werden, dazu fehlt es einfach an Daten.

Was ist mit den Omikron BA.5-Impfstoffen?

Über die konkrete Wirksamkeit der an die Omikron Varianten BA.4 und BA.5 angepassten Wirkstoffe ist noch weniger bekannt. Dazu gab es lange nur vorklinische Studien, der Impfstoff wurde dabei nur im Labor getestet und die Daten beruhten vor allem auf Mausexperimenten.

Mittlerweile gaben Biontech und Pfizer erste positive Ergebnisse aus einer klinischen Studie mit dem an die Varianten BA.4 und BA.5 angepassten Wirkstoff bekannt. Der Impfstoff sei demnach gut verträglich und laut den Herstellern deuteten die Daten darauf hin, dass er "voraussichtlich einen besseren Schutz gegen die Omikron-Varianten BA.4/BA.5 bieten kann als der ursprüngliche Impfstoff".

Darüber hinaus zeigten die Daten "einen deutlichen Anstieg der neutralisierenden Antikörperantworten gegen die Omikron-Varianten BA.4/BA.5" im Vergleich zum Stand vor der Auffrischung. Untersucht wurde dafür das Blut von Dutzenden Menschen, wobei die Reaktion bei Erwachsenen unter und über 55 Jahren festzustellen gewesen sei. Weitere Daten zur Immunantwort einen Monat nach der Auffrischungsimpfung wollen die Hersteller bald vorlegen.

Und auch, wenn das grundsätzlich erstmal eine gute Nachricht ist: Dafür wie wirksam der angepasste Impfstoff im echten Leben Infektionen verhindert, ist das noch kein finaler Beleg.

Gegenüber den umfangreichen Studien, die bei der ersten Zulassung des herkömmlichen Impfstoffs notwendig waren, sind das natürlich außerdem viel weniger Daten. Trotz der begrenzten klinischen Studiendaten schätzt die Stiko die neuen Impfstoffe aber als "sicher und gut verträglich" ein.

Als Grund nennt sie, dass die Omikron-adaptierten Impfstoffe dieselbe mRNA-Plattform verwenden, wie die bisher erhältlichen mRNA-Impfstoffe. Der Unterschied bestehe also nur in wenigen abgeänderten Nukleotiden und die Immunantwort resultiere auch bei den adaptierten Impfstoffen aus einer Auseinandersetzung mit dem Spikeprotein von SARS-CoV-2.

Vorgehen wie bei Grippe-Impfstoffen?

Die Zulassungsbehörden gehen bei den Corona-Impfstoffen offenbar nun vergleichbar wie bei Grippe-Impfstoffen vor.

Das bedeutet: Wenn der Impfstoff nur in Details (hier: in Teilen der mRNA für das Spikeprotein) verändert wird, müssen nicht mehr so umfangreich Daten für eine Zulassung geliefert werden. Das Bundesministerium für Gesundheit schreibt dazu:

„Das Vorgehen ist vergleichbar mit der jährlichen Anpassung der Grippe-Impfstoffe und hat sich bewährt. Auf diese Weise können die weltweit milliardenfach bewährten mRNA-Impfstoffe schnellstmöglich an die Änderungen der zirkulierenden Virusvarianten angepasst werden und die Bevölkerung gegenüber neuen Varianten geschützt werden.“

BA.1 oder BA.4/BA.5-Impfstoffe?

Sollten Impfinteressenten also nun die BA.4/BA.5-Impfstoffe bevorzugen, wenn sie die Wahl haben? Das ist insofern schwer zu sagen, weil es ja noch keine empirischen Daten zur tatsächlichen Wirksamkeit gibt. Die Stiko rät aber davon ab, im Zweifel auf die BA.4/BA.5-Impfstoffe zu warten. Entscheidender als die Wahl des konkreten Impfstoffs sei die generelle Inanspruchnahme und Umsetzung der Covid-19-Impfempfehlungen, insbesondere der Auffrischimpfungen.

Die Hersteller haben sich dem SPIEGEL gegenüber „diplomatisch“ geäußert. So sagte Biontech-Gründer Uğur Şahin, dass zwischen den BA.1 und BA.4/BA.5 Impfstoffen grundsätzlich „kein gewaltiger Unterschied“ läge. Andererseits wäre er bei den Impfungen dafür „so nah wie möglich am dominierenden Stamm“ zu bleiben. Das wäre derzeit die Virusvariante BA.5.

In ihrer Zulassung schrieb die Europäische Arzneimittelagentur (EMA), dass die Omikron-Impfstoffe generell im Vergleich zum herkömmlichen Impfstoff „den Schutz gegen unterschiedliche Virusvarianten erweitern können“. Das Immunsystem könnte demnach neue Virusvarianten besser erkennen, wenn es durch die neuen Impfstoffe auch die Omikron-Variante kennengelernt habe.

Aber noch mal: Wie wirksam dieser vermutete Schutz tatsächlich ist, wird man erst in einigen Monaten nach den ersten empirischen Studien fundierter sagen können. Die Stiko fordert die Impfstoffhersteller jedenfalls "ausdrücklich auf, Postmarketing Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit der Varianten-adaptierten Impfstoffe zu liefern und zu veröffentlichen".

Was passiert mit den vielen Millionen Impfdosen der herkömmlichen Impfstoffe?

Wenn nun die allermeisten Menschen in Deutschland die Omikron-Impfstoffe bevorzugen – wie viele der bereits eingekauften Impfdosen der herkömmlichen Impfstoffe müssen dann weggeworfen werden?  „Keine!“, schreibt dazu das Bundesministerium für Gesundheit und ergänzt:

„Da nicht bekannt ist, wie sich das Virus entwickelt, wird der Wuhan-Impfstoff (also der bisherige erste Impfstoff, Anm. d. Red.) vorsorglich eingelagert. Abhängig von Zulassung und Stiko wird der ursprüngliche Impfstoff auch weiterhin für die Grundimmunisierung eingesetzt. Davon sind (Stand Ende August 2022) noch 98 Millionen Impfstoffdosen in den Beständen des Bundes. Falls Virusvarianten mit neuen Eigenschaften auftauchen, bei denen der alte Impfstoff besser wirkt, sind wir vorbereitet.“

Bisherige Impfstoffe können weiter eingesetzt werden

Und auch die Stiko verweist darauf, dass die bisherigen mRNA-Impfstoffe weiterhin eingesetzt werden könnten. Denn sie schützten unverändert vor schweren Covid-19-Verläufen, auch durch Omikron-Varianten. Entsprechend sollten auch Personen, die vor Kurzem ihre Auffrischimpfungen erhalten haben, keine gesonderte Extra-Impfdosis mit einem angepassten Impfstoff erhalten.

Sonderfall Grundimmunisierung

Ein Sonderfall ist außerdem die Grundimmunisierung, also die erste und zweite Impfdosis. Hier weist die Stiko ausdrücklich darauf hin, dass die adaptierten Impfstoffe dafür bisher nicht zugelassen sind. Entsprechend seien in dem Fall unverändert die herkömmlichen, zugelassenen Impfstoffe einzusetzen.

Autoren: Mike Schaefer, Jana Heck