Was das Triage-System zu bedeuten hat

Wenn es hart auf hart kommt, müssen Ärzte entscheiden, wen sie behandeln - und wen nicht. Foto: Unsplash

Intensivbetreuung

Was das Triage-System
zu bedeuten hat

Kliniken sind überfüllt, alle Betten belegt – wer wird behandelt? Kommt es zum Schlimmsten, müssen Ärzte dramatische Entscheidungen treffen. Die Triage bietet ihnen Hilfe.

23. April 2020

Was ist das Grundproblem?

Ein Ende der Coronakrise scheint nicht in Sicht. Die Zahlen steigen weltweit an, auch in Deutschland.
Im schlimmsten Fall könnte es passieren, dass das Gesundheitssystem an seine Grenzen gelangt: Menschen mit schweren Krankheitsverläufen sind auf intensivmedizinische Betreuung angewiesen – doch die Zahl von Betten und Beatmungsgeräten ist begrenzt.
Sind diese Kapazitäten erschöpft, muss das medizinische Personal möglicherweise unter Zeitdruck entscheiden, wer eine lebensrettende Behandlung erhält und wer nicht.

Was genau bedeutet Triage?

Der Begriff “Triage“ kommt aus dem Französischen und bedeutet “Auswahl“ oder “Sichtung“. Im medizinischen Kontext beschreibt er die Einteilung von Patienten nach der Schwere ihrer Verletzungen. Dadurch können Ärzte und Pfleger leichter entscheiden, wer zuerst behandelt wird. Triagieren gehört in Notaufnahmen zum Alltag, stammt jedoch ursprünglich aus der Militärmedizin. Der französische Chirurg Freiherr Dominique Jean Larrey entwickelte die Triage im Jahr 1792 während der Napoleonischen Kriege. In Zeiten knapper Ressourcen brauchte man ein System, um zu entscheiden, welche der zahlreichen Verletzten zuerst behandelt wurden. Ziel der Triage war es, Soldaten möglichst schnell wieder fit für den Einsatz zu machen. Das bedeutet, dass diejenigen mit den besten Aussichten auf Genesung zuerst Hilfe bekamen, und nicht die Menschen, die sie am nötigsten brauchten.

Dieser Ansatz steht im Konflikt mit den Prinzipien der Medizin heutzutage: In einer Notaufnahme werden Menschen, denen es besonders schlecht geht, auch besonders dringlich behandelt. Im Krieg, bei Katastrophen oder in anderen Ausnahmefällen wandelt sich das – es mangelt an Zeit, Personal und Materialien, sodass eine angemessene Versorgung aller nicht möglich ist. In solchen dramatischen Situationen dient die Triage dazu, Behandlungsentscheidungen so zu treffen, dass möglichst viele Menschen überleben.

Warum brauchen wir so ein System?

Die aktuelle Corona-Krise stellt eine besondere Belastung für das Gesundheitssystem dar. Kommt es zum Ernstfall, in dem die Intensivkapazitäten erschöpft wären, müssen Ärzte moralisch höchst schwierige Entscheidungen treffen: Bekommt Patient A oder B das einzig verfügbare Beatmungsgerät? Sollte eine Beatmung zugunsten jemand anderes gestoppt werden? Wer erhält eine Chance zu überleben?

Um das medizinische Personal in einem solchen Dilemma nicht alleine zu lassen, ist es wichtig, Richtlinien zur Orientierung zu schaffen. Ein Triage-System mit festgeschriebenen Kriterien und Handlungsanweisungen entlastet Mediziner und Pfleger auch psychisch: Sie sind nicht mehr individuell für ihre Entscheidung verantwortlich. Klare Vorgaben schaffen außerdem Chancengleichheit für Erkrankte; niemand kann aus irgendwelchen Gründen bevorzugt werden.

Wer entscheidet in Deutschland?

Derzeit sieht es nicht so aus, als würde Triage demnächst relevant für deutsche Kliniken. Dennoch bereitet man sich auf den Ernstfall vor: Sieben medizinische Fachgesellschaften veröffentlichten Ende März eine erste Version klinisch-ethischer Empfehlungen, Mitte April gab es dann eine zweite, aktualisierte Fassung. Darin geben sie Empfehlungen, nach welchen Kriterien ein Behandlungsteam über die Priorisierung eines Patienten entscheiden sollte. Das Dokument mit dem Titel “Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie“ hat nun den Status einer medizinischen S1-Leitlinie.

Keine Gesetze, aber Leitlinien

Medizinische Leitlinien werden in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht. Es gibt verschiedene Abstufungen bei Leitlinien: von S1- über S2k- und S2e- bis zur höchsten S3-Leitlinie. S1 bedeutet, dass eine Gruppe von Experten Empfehlungen ausspricht, auf die sie sich in einem “informellen Verfahren“ geeinigt haben. Für eine S3-Leitlinie muss alles evidenzbasiert sein, ausreichend Studien vorliegen und offizielle Gremien beratschlagen.

Die Leitlinien der AWMF geben normalerweise den aktuellen Erkenntnisstand zu einem spezifischen Krankheitsbild wieder und dienen so als Entscheidungshilfe für Ärzte, wenn sie die Behandlung planen. Leitlinien sind keine Gesetze und auch in diesem Sinne juristisch nicht bindend. Allerdings kommt eine gute Leitlinie der Abbildung des medizinischen Standards nahe – der wiederum für Ärzte verbindlich und rechtlich relevant ist.

Die Triage-Empfehlungen bedeuten, dass das medizinische Personal ihnen im Ernstfall folgen sollte. Auch um sich vor strafrechtlichen Konsequenzen zu schützen, falls es zu einer Klage kommt. Vonseiten der Regierung wird es keine zusätzlichen Vorgaben geben: Das Grundgesetz verbietet dem Staat, Richtlinien festzulegen. Die in Artikel 1 GG festgeschriebene Würde des Menschen untersagt es der Politik, in diesem Bereich einzugreifen.

Welche Kriterien gelten bisher konkret?

Ziel der Triage-Empfehlungen ist es, möglichst viele Menschen in Zeiten knapper Ressourcen zu behandeln. Knappe Ressourcen bedeutet, dass ein Patient weder auf der Intensivstation oder Notaufnahme noch in einem anderen Krankenhaus Platz fände.
Die klinische Erfolgsaussicht gilt dabei als wichtigstes Entscheidungskriterium: Je schneller jemand wieder gesund wird, desto eher kann der nächste Patient den frei gewordenen Platz auf der Intensivstation nutzen.
Um die Erfolgsaussicht zu prüfen, führen die Fachgesellschaften folgende Kriterien an:
  • den Schweregrad der Erkrankung
  • den allgemeinen Gesundheitszustand
  • mögliche Begleiterkrankungen, die die Diagnose verschlechtern können (z.B. eine fortgeschrittene Krebserkrankung oder Immunschwäche)

Wichtig ist dabei das Mehraugenprinzip: Am besten sollten mindestens zwei Ärzte der Intensivmedizin und ein erfahrenes Mitglied aus dem Pflegeteam gemeinsam entscheiden. Die genannten Kriterien müssen im Laufe der Behandlung immer wieder geprüft und der einzelne Fall möglicherweise neu bewertet werden. Das Alter wird explizit als alleiniges Entscheidungskriterium ausgeschlossen. Gleiches gilt für soziale Faktoren: Bildungsstand, Einkommen oder sozialer Status dürfen keine Rolle spielen.

Entscheidung zwischen allen Intensivpatienten

Prinzipiell muss der Patient außerdem in die Behandlung einwilligen. Das kann zum Beispiel im Rahmen einer Patientenverfügung festgehalten sein.
Wichtig für das System der Triage: Die Empfehlungen der Fachgesellschaften beziehen sich nicht nur auf Covid-19-Patienten. Die Entscheidung, wer priorisiert behandelt wird, fällt vielmehr zwischen allen Patienten, die eine Intensivbetreuung benötigen. Das heißt, es wird in Kliniken kein bestimmtes Kontingent an Beatmungsgeräten geben, das nur Covid-19-Patienten zur Verfügung steht.

Wie sieht es in den Nachbarländern aus?

Schweiz: Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und die Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) haben am 20. März Richtlinien für Triage-Entscheidungen veröffentlicht. Sollte es zu Engpässen auf den Intensivstationen kommen, würden die schweizerischen Ärzte versuchen, ihre Ressourcen so einzusetzen, dass möglichst viele Leben gerettet werden. Sie folgen dabei drei ethischen Grundprinzipien: Gerechtigkeit (keine Diskriminierung aufgrund von Nationalität, Religion etc.), möglichst viele Leben erhalten und Schutz der involvierten Fachkräfte. Entscheidend für die Triage ist die kurzfristige Prognose eines Patienten.

Österreich: Am 17. März hat die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) sogenannte „Klinisch-ethische Empfehlungen für Beginn, Durchführung und Beendigung von Intensivtherapie bei COVID-19-PatientInnen“ veröffentlicht. Wichtigstes Kriterium für die Triage ist die kurzfristige Überlebensaussicht des Patienten. Komorbiditäten verschlechtern die Chance auf Behandlung. Generell folgen die Empfehlungen den ethischen Prinzipien von Gerechtigkeit, Nichtschaden (für das Gesundheitssystem), Wohltun (für den betroffenen Patienten) und Autonomie (Respekt gegenüber der anvertrauten Person).

Frankreich: In Frankreich ist die Situation weitaus dramatischer als hierzulande: In einigen Krisengebieten sind die Kapazitäten bereits erschöpft, Patienten müssen in andere Teile des Landes zur Behandlung geflogen werden. In Frankreich ist die Triage ein heiß diskutiertes Thema. Ende März machte ein Bericht Schlagzeilen, nach dem im Uniklinikum Straßburg Patienten über 80 Jahre nicht mehr beatmet und nur noch palliativ mit Schmerzmitteln behandelt würden. Die Klinik dementierte dies später. Nicht das Alter, sondern der Gesamtzustand sei entscheidend; außerdem halte man sich an die Empfehlungen der Fachgesellschaften.
Am 3. April hat nun die Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) entsprechende Empfehlungen für die Priorisierung von Patienten herausgegeben. Auch hier ist das Ziel, möglichst viele Leben mit begrenzten Ressourcen zu retten. Als Kriterien gelten aktueller Zustand und Prognose des Betroffenen, der Patientenwille, Komorbiditäten sowie die vorherige Verfassung.

Italien: Die Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) hat bereits am 16. März ethische Empfehlungen veröffentlicht. Das Besondere am Ansatz der Italiener ist, dass sie nicht möglichst viele Menschen, sondern möglichst viele Lebensjahre retten wollen. Damit wird neben dem aktuellen Zustand und möglichen Komorbiditäten auch das Alter eines Patienten zum entscheidenden Kriterium. Eine feste Altersgrenze wird in den Empfehlungen nicht gezogen, es heißt aber, dass ultimativ eine festgelegt werden müsse.

Autorin: Franziska Lehnert

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