Was das Triage-System zu bedeuten hat

Der Begriff “Triage“ kommt aus dem Französischen und bedeutet “Auswahl“ oder “Sichtung“. Im medizinischen Kontext beschreibt er die Einteilung von Patienten nach der Schwere ihrer Verletzungen. Dadurch können Ärzte und Pfleger leichter entscheiden, wer zuerst behandelt wird. Triagieren gehört in Notaufnahmen zum Alltag, stammt jedoch ursprünglich aus der Militärmedizin.

Der französische Chirurg Freiherr Dominique Jean Larrey entwickelte die Triage im Jahr 1792 während der Napoleonischen Kriege. In Zeiten knapper Ressourcen brauchte man ein System, um zu entscheiden, welche der zahlreichen Verletzten zuerst behandelt wurden. Ziel der Triage war es, Soldaten möglichst schnell wieder fit für den Einsatz zu machen. Das bedeutet, dass diejenigen mit den besten Aussichten auf Genesung zuerst Hilfe bekamen, und nicht die Menschen, die sie am nötigsten brauchten.

Dieser Ansatz steht im Konflikt mit den Prinzipien der Medizin heutzutage: In einer Notaufnahme werden Menschen, denen es besonders schlecht geht, auch besonders dringlich behandelt. Im Krieg, bei Katastrophen oder in anderen Ausnahmefällen wandelt sich das – es mangelt an Zeit, Personal und Materialien, sodass eine angemessene Versorgung aller nicht möglich ist. In solchen dramatischen Situationen dient die Triage dazu, Behandlungsentscheidungen so zu treffen, dass möglichst viele Menschen überleben.

Sieben medizinische Fachgesellschaften veröffentlichten Ende März eine erste Version klinisch-ethischer Empfehlungen, Mitte April gab es dann eine zweite, aktualisierte Fassung. Darin geben sie Empfehlungen, nach welchen Kriterien ein Behandlungsteam über die Priorisierung eines Patienten entscheiden sollte. Das Dokument mit dem Titel “Entscheidungen über die Zuteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie“ hat nun den Status einer medizinischen S1-Leitlinie.

Keine Gesetze, aber Leitlinien

Medizinische Leitlinien werden in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht. Es gibt verschiedene Abstufungen bei Leitlinien: von S1- über S2k- und S2e- bis zur höchsten S3-Leitlinie. S1 bedeutet, dass eine Gruppe von Experten Empfehlungen ausspricht, auf die sie sich in einem “informellen Verfahren“ geeinigt haben. Für eine S3-Leitlinie muss alles evidenzbasiert sein, ausreichend Studien vorliegen und offizielle Gremien beratschlagen.

Die Leitlinien der AWMF geben normalerweise den aktuellen Erkenntnisstand zu einem spezifischen Krankheitsbild wieder und dienen so als Entscheidungshilfe für Ärzte, wenn sie die Behandlung planen. Leitlinien sind keine Gesetze und auch in diesem Sinne juristisch nicht bindend. Allerdings kommt eine gute Leitlinie der Abbildung des medizinischen Standards nahe – der wiederum für Ärzte verbindlich und rechtlich relevant ist.

Die Triage-Empfehlungen bedeuten, dass das medizinische Personal ihnen im Ernstfall folgen sollte. Auch um sich vor strafrechtlichen Konsequenzen zu schützen, falls es zu einer Klage kommt. Vonseiten der Regierung wird es keine zusätzlichen Vorgaben geben: Das Grundgesetz verbietet dem Staat, Richtlinien festzulegen. Die in Artikel 1 GG festgeschriebene Würde des Menschen untersagt es der Politik, in diesem Bereich einzugreifen. Das hat das Bundesverfassungsgericht im August 2020 auch noch einmal bestätigt.

Schweiz: Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und die Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin (SGI) haben am 20. März 2020 Richtlinien für Triage-Entscheidungen veröffentlicht und zuletzt im September 2021 aktualisiert. Sollte es zu Engpässen auf den Intensivstationen kommen, würden die schweizerischen Ärzte versuchen, ihre Ressourcen so einzusetzen, dass möglichst viele Leben gerettet werden. Sie folgen dabei drei ethischen Grundprinzipien: Gerechtigkeit (keine Diskriminierung aufgrund von Nationalität, Religion etc.), möglichst viele Leben erhalten und Schutz der involvierten Fachkräfte. Entscheidend für die Triage ist die kurzfristige Prognose eines Patienten.

Österreich: Im März 2020 hat die Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI) sogenannte "Klinisch-ethische Empfehlungen für Beginn, Durchführung und Beendigung von Intensivtherapie bei COVID-19-PatientInnen“ veröffentlicht. Wichtigstes Kriterium für die Triage ist die kurzfristige Überlebensaussicht des Patienten. Komorbiditäten verschlechtern die Chance auf Behandlung. Generell folgen die Empfehlungen den ethischen Prinzipien von Gerechtigkeit, Nichtschaden (für das Gesundheitssystem), Wohltun (für den betroffenen Patienten) und Autonomie (Respekt gegenüber der anvertrauten Person).

Frankreich: Am 3. April 2020 hat die Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) entsprechende Empfehlungen für die Priorisierung von Patienten herausgegeben. Auch hier ist das Ziel, möglichst viele Leben mit begrenzten Ressourcen zu retten. Als Kriterien gelten aktueller Zustand und Prognose des Betroffenen, der Patientenwille, Komorbiditäten sowie die vorherige Verfassung.

Italien: Die Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) hat bereits am 16. März 2020 ethische Empfehlungen veröffentlicht. Das Besondere am Ansatz der Italiener ist, dass sie nicht möglichst viele Menschen, sondern möglichst viele Lebensjahre retten wollen. Damit wird neben dem aktuellen Zustand und möglichen Komorbiditäten auch das Alter eines Patienten zum entscheidenden Kriterium. Eine feste Altersgrenze wird in den Empfehlungen nicht gezogen, es heißt aber, dass ultimativ eine festgelegt werden müsse.