Sind Antidepressiva wirklich wirksam?

Trotz langjährigem Einsatz von Antidepressiva ist nicht genau verstanden, wie eine Depression entsteht. Der verbreiteter Erklärungsansatz ist die Monoamin-Hypothese. Sie besagt, dass bei einer Depression das Gleichgewicht bestimmter Botenstoffe im Gehirn (der Monoamine) vorübergehend gestört ist. Das hemmt die Kommunikation zwischen bestimmten Nervenzellen und führt so zu Symptomen wie Antriebslosigkeit, gedrückter Stimmung, vermindertem Interesse und Erschöpfung.

Antidepressiva sollen diese Symptome bekämpfen, indem sie zum Beispiel die Konzentration der Monoamin-Botenstoffe zwischen den Zellen erhöhen. Dazu gehören zum Beispiel Serotonin, Dopamin und Noradrenalin. Weil wieder mehr Botenstoffe verfügbar sind, kommt das Gehirn zurück ins Gleichgewicht: Die Nervenzellen können kommunizieren, Traurigkeit und Erschöpfung lassen nach. Die Betroffenen können ihren Alltag wieder aufnehmen.

Allgemein gehen Fachleute allerdings davon aus, dass es sich bei Depressionen um eine multifaktorielle Erkrankung handelt, die mehrere unterschiedliche Auslöser haben kann. Auch Antidepressiva könnten, neben den genannten Effekten, noch auf andere Weise gegen Depressionen wirken.

Studienaufbau

Genau wie die Ursachen der Depression kann auch die Wirkung der Antidepressiva hauptsächlich indirekt nachgewiesen werden, über die Verbesserung der Symptome bei Patient:innen. Wenn die Wirkung eines neuen Antidepressivums nachgewiesen werden soll, sieht einer der letzten kontrollierten Tests oft so aus: Patient:innen mit einer Depression werden als Versuchsteilnehmer:innen rekrutiert und in zwei Gruppen geteilt. Eine Gruppe bekommt das Antidepressivum, die andere ein wirkungsloses Placebo. Ansonsten werden sie völlig identisch behandelt. Weder die Patient:innen noch die betreuenden Ärzt:innen wissen, wer zu welcher Gruppe gehört.

Man nennt das doppelte Verblindung. Jeweils vor Beginn des Versuchs und nach Ende des Versuchs wird die Schwere der Depression der Patient:innen über einen standardisierten Test abgefragt und bewertet. Wenn es der Antidepressivum-Gruppe nach Beendigung des Versuchs deutlich besser geht als der Placebo-Gruppe, wird das Antidepressivum als wirksam eingestuft. Diese Beschreibung des Ablaufs ist vereinfacht, aber ungefähr so kann man sich klinische Einzelstudien zur Wirkung eines Antidepressivums vorstellen.

Daten werden unterschiedlich interpretiert

Um festzustellen, wie sich die Depression unter Einnahme von Antidepressiva verändert, gehen die behandelnden Ärzt:innen mit ihren Patient:innen einen standardisierten Fragebogen durch – die sogenannte Hamilton-Skala. Je höher das Ergebnis ausfällt, desto schwerer ist die Depression.

Dieses Vorgehen kritisieren Expert:innen aus verschiedenen Gründen. Zum einen sagt die Hamilton-Skala wenig über die tatsächliche Lebensqualität einer Person aus. Kommt sie im Alltag besser zurecht? Wurde der empfundene Leidensdruck gemindert? Zum anderen ist umstritten, ab wie viel Punkten Unterschied zwischen Vorher- und Nachher-Test man tatsächlich von einer spürbaren Veränderung sprechen kann. Das führt dazu, dass Ergebnisse unterschiedlich interpretiert werden.

Die Verblindung ist nicht gewährleistet

Die meisten Antidepressiva haben spürbare Nebenwirkungen, die innerhalb von einer Woche einsetzen. Wesentlich schneller, als die positive Wirkung einsetzt. Die lässt meist drei bis vier Wochen auf sich warten. Manchmal sogar länger. Auch weil die meisten Studienteilnehmer:innen (und die Ärzt:innen sowieso) schon Erfahrung mit der Einnahme von Antidepressiva und deren Nebenwirkungen gemacht haben, ist den meisten bald klar, ob sie ein Placebo oder ein aktives Medikament bekommen. Weil Erwartungen nachweislich einen starken Einfluss auf das Ergebnis von Medikamentenstudien haben, kann das die Studie verfälschen.

Eine mögliche Lösung für das Problem wäre es, dem Placebo Atropin hinzuzufügen. Dies führt zu ähnlichen Nebenwirkungen wie bei Antidepressiva, ohne auf die Konzentration der Botenstoffe im Gehirn zu wirken.

Es gibt keinen Bezug zum echten Leben und zum klinischen Alltag

Aus Gründen der Vergleichbarkeit unterscheiden sich Studiensituationen meist stark von der Realität des klinischen Alltags. Diese Abweichung ist teilweise unumgänglich, weil Standardisierung ein wichtiger Faktor in klinischen Studien ist. Gleichzeitig mindert die Standardisierung aber auch die Aussagekraft der Ergebnisse. Denn die Behandlung von Depressionen verläuft individuell sehr verschieden. Und anders als im echten Leben ist bei klinischen Studien die Auswahl der Teilnehmenden sehr homogen: Sie sollen Depressionen haben, die so schwer sind, dass sie mit Antidepressiva behandelt werden müssen.

Gleichzeitig dürfen die Depressionen aber nicht so stark ausgeprägt sein, dass in der Placebo-Gruppe ein erhöhtes Selbstmordrisiko besteht. Dazu kommt, dass die Patient:innen oft alle die gleiche Medikamentendosis bekommen. Im Alltag hingegen kann die Dosis individuell angepasst werden. Dazu kann das Medikament auch mit anderen kombiniert werden. Außerdem dauern klinische Studien oft nur wenige Wochen lang, während die meisten Patient:innen Antidepressiva über Monate nehmen. Dafür ist die Betreuung während einer Studie sehr viel intensiver als üblich. Auch das kann einen Effekt auf das Wohlbefinden der Patient:innen haben.

Beobachtungsstudien zeigen keine Ursache-Wirkung Beziehung, sind aber nur beschränkt aussagefähig

Neben den klinischen Studien gibt es auch sogenannte Beobachtungsstudien. Statt Versuchspersonen für ein Experiment anzuwerben, wird hier der reguläre Einsatz von Therapien oder Medikamenten in der alltäglichen Behandlung untersucht. Zum Beispiel, indem Betroffene während der Behandlung einen standartisierten Fragebogen über ihren Krankheits- und Behandlungsverlauf ausfüllen. Beobachtungsstudien sind also näher am “echten Leben”, haben aber ihre eigenen Probleme. Im Jahr 2022 wurde die Auswertung einer großen Gesundheitsbefragung aus den USA veröffentlicht. 17 Millionen Patient:innen, mit der Diagnose einer depressiven Störung wurden zu ihrer Lebensqualität befragt. Dabei kam heraus, dass Patient:innen, die mit Antidepressiva behandelt wurden, über einen Zeitraum von zwei Jahren keine höhere Lebensqualität erreichten, als diejenigen, die keine Antidepressiva nahmen. Eine klare Ursache-Wirkung-Beziehung wie “Antidepressiva helfen nicht bei Depressionen” lässt sich aus der Studie aber NICHT ableiten. Dafür gibt es im Alltag zu viel Variabilität, also zu viele äußere Faktoren, die das Ergebnis beeinflusst haben könnten. Zum Beispiel unterschieden sich die Einkommensverhältnisse und der Versichertenstatus in beiden Gruppen leicht. Außerdem wurden wichtige Fragen, wie die Schwere der Depression und die Teilnahme an einer Psychotherapie, nicht gestellt. Beides sind jedoch wichtige Faktoren, zum einen bei der Verschreibung von Antidepressiva und zum anderen beim Behandlungserfolg. Die Aussagekraft der Studie ist dadurch sehr eingeschränkt.

Publication Bias

Im Jahr 2012 kamen in den USA 64 Prozent der Gelder für medizinische Studien aus den Töpfen der Industrie. Das beeinflusst auch die Veröffentlichung von Ergebnissen. Pharmaunternehmen sind vor allem an positiven Resultaten interessiert. Diese bekommen sie prominenter publiziert als Studien, die keine Wirkungsnachweise geliefert haben.

Das verzerrt allerdings die öffentliche Wahrnehmung und führt dazu, dass die Wirkung von Antidepressiva deutlich überschätzt wird. Medikamententests müssen allerdings registriert werden. Deswegen enthalten Review-Studien, in denen die Ergebnisse aus vielen Einzelstudien gesammelt und verglichen werden, oft auch die Ergebnisse von nicht publizierten Studien. Sie liefern also meist ein vollständigeres Bild.

Bis sich das Gleichgewicht im Gehirn ändert, kann es mehrere Wochen dauern. Nebenwirkungen treten meistens allerdings schon kurz nach Beginn der Einnahme auf. Sie können je nach Medikament unterschiedlich sein. Selektive Wiederaufnahmehemmer führen häufiger zu Durchfall, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Übelkeit. Trizyklische Antidepressiva können zu Sehstörungen, Verstopfung, Schwindel, trockenem Mund, Zittern und Problemen beim Wasserlassen führen. Beide Medikamentengruppen können sich außerdem negativ auf das sexuelle Verlangen auswirken.

Die Nebenwirkungen lassen über die Zeit meistens nach. Wenn das nicht passiert, können sie teilweise durch den Zusatz weiterer Medikamente ausgeglichen werden.

Kurzfristig sind Antidepressiva und Psychotherapie in etwa gleich wirksam. Auf lange Sicht sind Psychotherapien aber effektiver. Studien zeigen außerdem: Wer nicht nur Psychopharmaka eingenommen hat, sondern auch psychotherapeutisch behandelt wurde, erkrankt seltener noch einmal an einer Depression als jemand, der nur Medikamente erhalten hat. Deshalb werden in der Praxis bei leichten Depressionen bevorzugt Psychotherapien eingesetzt, Antidepressiva werden erst ab mittleren Depressionen verschrieben.

Dann, besonders bei schweren Depressionen, ist laut der Leitlinien eine Kombination aus beiden Methoden am sinnvollsten. Das liegt zum einen daran, dass schwer depressive Menschen ohne die Einnahme von Antidepressiva meistens nicht in der Verfassung für eine Therapie sind. Zum anderen haben Review-Studien gezeigt, dass Schwer-Depressive am meisten von der Einnahme von Antidepressiva profitieren.

Studien zeigen außerdem, dass der Erfolg einer Therapie auch abhängig von den Ursachen der Depression sein kann. Wenn Umwelterfahrungen oder Kindheitstraumata die Ursachen sind, helfen Psychotherapien besser als bei einer genetischen Prädisposition. Hier zeigen dagegen Antidepressiva oft eine gute Wirkung. Darüber hinaus sind auch die spezielle Situation und Einstellung der Patient:innen ein wichtiger Faktor für den Erfolg einer Behandlung. Sie sollten deshalb in die Entscheidung zwischen Antidepressiva und/oder Psychotherapie immer einbezogen werden.

Wirksamkeit von Antidepressiva weiter unklar

Im Jahr 2018 veröffentlichten Forschende die bisher größte Review-Studie zum Thema Antidepressiva. Nach der Auswertung von Daten aus 522 Einzelstudien kamen die Autorinnen zu dem Ergebnis, dass Antidepressiva deutlich besser wirken als Placebos. Einer Neubewertung der gleichen Daten durch ein anderes Team im Mai 2019 hielt dieses Ergebnis jedoch nicht stand. Alleine aufgrund der Datenlage aus klinischen Studien scheint man bisher also keine klare Aussage zur Effektivität von Antidepressiva treffen zu können. Eine Verbesserung der Studien und Beurteilungskriterien in der Pharmakologie, aber auch im Bereich der Therapieforschung ist dringend notwendig.

Behandelnde Ärzt:innen halten am Einsatz von Antidepressiva fest

Im Alltag sind viele Ärzt:innen jedoch von der Wirkung von Antidepressiva überzeugt. Sie kritisieren, dass klinische Studien zu weit von der Praxis entfernt sind, als dass man klare Aussagen zu Kosten und Nutzen eines Medikamentes machen könnte. Die realen Patient:innen sind diverser und werden gezielter behandelt. Die Dosis eines Medikaments kann flexibel angepasst werden oder der Wirkstoff kann gewechselt werden. Ein abschließendes Fazit ist deshalb schwer zu ziehen. Sicher ist: Ob ein Antidepressivum Sinn macht oder nicht, hängt stark von der individuellen Situation der jeweiligen Person ab. Wie schwer ist die Depression, welche Vorerkrankungen bestehen, kommen Depressionen im Familienumfeld häufig vor? Die Entscheidung für eine Behandlung sollte immer gemeinsam erfolgen.

Wer Sorgen wegen der Nebenwirkungen hat oder Antidepressiva gegenüber negativ eingestellt ist, kann es im Fall einer leichten oder mittelschweren Depression zuerst mit einer Therapie versuchen. Das ist auch deshalb sinnvoll, weil nicht alle Patient;innen auf Antidepressiva anspringen. Wie oft eine solche "Behandlungsresistenz“ vorkommt, variiert je nach Schweregrad der Depression. Allerdings gibt es dazu auch keine gesicherten Zahlen. Je nach Erhebung haben 30 bis 70 Prozent der Behandelten eine Behandlungsresistenz.

Viele Vorgänge in Bezug auf Depressionen sind noch nicht abschließend erforscht, belegt oder verstanden. Daher ist es auch möglich, dass neben einem Mangel an Monoaminen im Gehirn auch andere Faktoren eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Krankheit spielen.