Darum kann Schmerz chronisch werden

Ein Leben ohne Schmerz – wäre das nicht schön? Ohne das Pulsieren im Kopf? Ohne die Rückenschmerzen, die einen schon beim Aufwachen quälen, oder das Brennen auf der Haut, wenn man zu lang in der Sonne lag? Jein. Menschen, die aufgrund eines Gendefekts keine Schmerzen empfinden, leben im Schnitt kürzer. Viele sterben schon in der Kindheit, weil sie körperliche Defekte nicht bemerken. Schmerz ist unsere körpereigene Sirene. Geht sie los, stimmt meist etwas nicht. Ein Schnitt im Finger, die Hand auf der Herdplatte, eine Verätzung durch einen chemischen Reiniger.

Direkt unter der Haut liegen die sogenannten Nozizeptoren, freiliegende Nervenendungen. Sie senden über die Nervenfasern Signale ans Rückenmark, die – wenn sie stark genug sind – von dort zuerst an die Muskelzellen weitergeleitet werden. Wir ziehen reflexartig die Hand von der Herdplatte, Sekundenbruchteile bevor wir überhaupt den ersten Hitzeschmerz wahrnehmen.

Dann erreicht das Signal den Thalamus – das Tor unseres Bewusstseins. Hier im Zwischenhirn werden fast alle Sinneseindrücke in andere Hirnregionen weitergeleitet. Jetzt spüren wir den ersten, oft stechenden Schmerz und wissen, wo es wehtut. Wir halten die betroffene Stelle unter kaltes Wasser, um sie zu kühlen. Schon jetzt sind unsere körpereigenen Schmerzmittel aktiv. Dazu zählen unsere inneren Opiate, Enkephaline und Endorphine, sowie absteigende Bahnen aus Serotonin und Noradrenalin. Sie werden mit dem ersten Signal aktiv und hemmen die Wahrnehmung des Schmerzes. Denn sobald das Gehirn alle nötigen Schmerzdaten hat, verliert der Schmerz seinen Sinn.

Vom akuten zum chronischen Schmerz

Was aber, wenn der Schmerz bleibt, wenn er über die normale Heilungszeit andauert, wenn es scheinbar keine Ursache mehr gibt? Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz unabhängig von einer körperlichen Ursache als eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt. Er wird dann als chronisch bezeichnet, wenn er länger als drei Monate andauert.

Demnach leidet fast jeder fünfte Deutsche an nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen, meist im Nacken, Rücken oder in den Schultern. Der Schmerz hat seine Warnfunktion verloren und wird durch körperliche, psychische und soziale Faktoren aufrechterhalten. Forschende vermuten, dass die Zahl der chronisch Erkrankten aufgrund der Corona-Pandemie nochmals steigen könnte.

Ein Aus-Knopf für chronischen Schmerz ist für viele ein Traum. Forschende suchen deshalb nach Genen, die unser Schmerzempfinden beeinflussen. Sie wollen diese gezielt deaktivieren und so eine Therapie entwickeln, die nicht süchtig macht und Schmerzen dauerhaft lindert. Ganz so einfach ist das allerdings nicht, denn an unserem Schmerzempfinden sind viele Gene beteiligt. Es gibt aber tatsächlich sogenannte Schmerzgene, die einen größeren Anteil an unserer Schmerzwahrnehmung haben als andere. Bei Menschen mit einer Funktionsverlust-Mutation im SCN9A-Gen ist beispielsweise das Protein NaV1.7 inaktiviert, sie spüren keinen Schmerz.

Fast jeder kennt vermutlich die Geschichten von Menschen, die über brennende Kohlen laufen, ohne mit der Wimper zu zucken. Forschende fanden heraus, dass manche Fakire diesen Gendefekt haben. Es gibt aber auch den umgekehrten Fall: So kann eine Funktionsgewinn-Mutation im SCN9A-Gen zur Überaktivierung von NaV1.7 führen. Bei der Krankheit Erythromelalgie kommt es zu extremen Schmerzen sowie zu Rötungen und erhöhter Hauttemperatur an Armen und Beinen.

In einer Studie manipulierten Forschende deshalb an Mäusen das Enzym CAs9, das für die Ablesung des entsprechenden Gens verantwortlich ist. Sie spritzen ihnen eine entzündungsauslösende Substanz in die Pfote und testeten anschließend deren Schmerzempfindlichkeit. Während Mäuse ohne Gentherapie mehr Zeit damit verbrachten, ihre Pfote zu schütteln oder zu lecken, zeigten Mäuse mit der Gentherapie keine verstärkten Reaktionen auf die Schmerzreize. Das Interessante: Die normale Sensibilität bei gesunden Pfoten war auch bei den Mäusen mit dem manipulierten Enzym nicht beeinträchtigt. Doch bis zu den ersten klinischen Studien mit Menschen ist es noch ein weiter Weg.

Der Einfluss der Gene auf unsere körpereigene Schmerzhemmung

Bei unserem Schmerzempfinden spielen auch die COMT-Gene eine Rolle. Sie bestimmen, wie schnell Adrenalin, Dopamin und Noradrenalin abgebaut werden – Botenstoffe, die bei Schmerzen oder Stress aktiv werden und die bei unserer körpereigenen Schmerzhemmung eine Rolle spielen. Bei Personen mit der Val/Val-Variante ist die COMT-Aktivität erhöht; sie sind schmerzresistenter und haben einen höheren körpereigenen Opiatspiegel.

Bei Menschen mit der Val/Met-Variante liegt die Schmerzempfindlichkeit in der Mitte – und Menschen mit der dritten Variante, der Met/Met-Variante, sind schmerzempfindlicher und haben ein höheres Risiko, beispielsweise eine Fibromyalgie zu entwickeln, eine Krankheit mit diffusen Schmerzen in verschiedenen Gliedmaßen. Rund zehn Prozent der Schmerzempfindlichkeit lässt sich auf diese Varianten zurückführen.

Doch es gibt viele weitere Gene, zu denen Wissenschaftler:innen forschen und die unser Schmerzempfinden beeinflussen. Insgesamt schätzen Forschende auf Basis von Studien mit Inzuchtstämmen von Mäusen, dass 30 bis 76 Prozent in der Varianz durch genetische Faktoren erklärt werden können.

Neben Menschen, die Bewegung vermeiden, gibt es aber auch Personen, die sich sagen: "Ich muss durchhalten. Ich schaff das." Die Medizinerin Prof. Monika Hasenbring von der Ruhr-Universität Bochum identifizierte in einer Studie zwei weitere Gruppen, bei denen durch ihre Bewältigungsstrategie keine Linderung der Schmerzen eintrat. 177 Patient:innen mit subakuten, unspezifischen Rückenschmerzen wurden rekrutiert. Subakut wurde hier als Schmerz, der noch nicht länger als drei Monate anhält, definiert.

Mit einem Fragebogen wurde ermittelt, ob die Patient:innen zur Katastrophisierung neigen, depressive Symptome aufweisen, wie stark ihre Schmerzen sind und wie sie mit diesen umgehen. Die erste Gruppe blieb bei Schmerzen optimistisch, sie hatte Spaß an der Bewegung. "Aktivitäten haben in diesem Fall einen belohnenden Charakter", sagt Hasenbring. Das kann aber dazu führen, dass die Muskulatur zu sehr belastet wird. Nach sechs Monaten hatte sich bei dieser Gruppe immer noch keine Verbesserung der Symptome eingestellt.

Die zweite Gruppe wurde angetrieben von der Angst um die Existenz. Sie fürchtete die Konsequenzen im Alltag mehr als den Schmerz selbst. "Die Patienten und Patientinnen haben Angst, nicht mehr arbeiten zu können, deshalb halten sie ihre Aktivität aufrecht", erklärt Hasenbring. Die Folge: Die Muskulatur überlastet, der Schmerz verschlimmert sich, das Risiko, eine Depression zu entwickeln, steigt. Nach sechs Monaten hatte sich bei dieser Gruppe die Behinderung im Vergleich zu den anderen stark vergrößert. Hasenbring sagt: "Nur wenn es gelingt, eine Balance zwischen Erholung und Belastung zu finden, kann eine Chronifizierung vermieden werden."

Unsere Erfahrungen in der Kindheit prägen uns im Erwachsenenalter. Aber haben sie auch Einfluss darauf, ob Rückenschmerzen chronisch werden oder ob man an Fibromyalgie erkrankt?

Studien untersuchten, ob Missbrauch in der Kindheit bei der Entwicklung chronischer Schmerzen eine Rolle spielt. So stellte eine Metaanalyse fest: Menschen, die über ein erlebtes Trauma berichten, litten mit 2,7-facher Wahrscheinlichkeit an chronischen Krankheitszuständen, bei denen die Funktion eines oder mehrerer Organe gestört ist, obwohl es keine Verletzung gab.

Sexueller und psychischer Missbrauch in der Kindheit korreliert in einem Großteil der Studien allerdings immer dann mit chronischem Schmerz, wenn Betroffene zudem unter einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leiden. Rund die Hälfte der Opfer von sexueller Gewalt, aber auch Überlebende von Naturkatastrophen oder schweren Unfällen, entwickeln eine solche.

Albträume oder Flashbacks quälen sie. Situationen, die sie an das Erlebte erinnern, weichen sie aus. So klagten in einer kanadischen Untersuchung in der Gruppe mit einer PTBS 46 Prozent und in der Gruppe ohne PTBS 20,6 Prozent über chronische Rückenschmerzen. Unklar ist bislang aber, ob eine Störung die andere bedingt, ob sie sich gegenseitig aufrechterhalten oder ob ein dritter Faktor den Zusammenhang erklärt.

In der Forschung wird das "Perpetual-Avoidance-Model" – eine Erweiterung des "Fear-Avoidance-Models" – als mögliche Erklärung für die Korrelation von chronischem Schmerz und einer PTBS diskutiert. Betroffene, die ein traumatisches Ereignis erleben, stehen unter einer erhöhten Anspannung, die das Schmerzempfinden, aber auch die Überzeugung, dass Bewegung den Schmerz erhöht, verstärkt.

Körperliche Symptome werden missinterpretiert – zum Beispiel Herzrasen als Vorzeichen einer Bewusstlosigkeit. Bestimmte Situationen werden vermieden, der Schmerz verstärkt sich. Allerdings gibt es noch nicht genügend Studien, um dieses Model zu belegen.

Studien haben gezeigt: Frauen reagieren sensibler auf schmerzhafte Reize wie Druck oder Kälte. Doch sie leiden nicht nur stärker, sondern auch häufiger – vor allem an chronischem Schmerz. In Europa sind 56 Prozent der Personen mit chronischem Schmerz Frauen. Egal ob Migräne, Reizdarmsyndrom oder Fibromyalgie: Fast alle Schmerzarten treten häufiger bei Frauen auf. Liegt das daran, dass Männer in vielen Kulturen keine Schwäche zeigen wollen und Frauen ermutigt werden, Gefühle und auch Schmerzen mitzuteilen? Nehmen sie einfach häufiger an Studien teil? Oder empfinden Männer weniger Schmerz, weil sie als Jäger einen Vorteil hatten, wenn sie Schmerz weniger wahrnehmen?

Es sind mehrere Faktoren, die den Unterschied zwischen Männern und Frauen beeinflussen. Neben psychosozialen Einflüssen spielen auch die Hormone und die endogene Schmerzmodulation eine Rolle. Je mehr Östrogen und Progesteron, desto mehr endogene Opioide wie Enkephaline und Endorphine werden ausgeschüttet und desto weniger schmerzempfindlich ist eine Frau. Gegen Ende der Schwangerschaft steigt deshalb auch der Progesteron- und Östrogenspiegel – das macht den Geburtenschmerz erträglicher. Während einer Schwangerschaft leiden Frauen auch weniger an Migräne, aber nach der Geburt – wenn der Östradiolspiegel abfällt – nehmen die Anfälle wieder zu.

Die Hormone erklären den geschlechtsspezifischen Unterschied allerdings nur zum Teil. Es gibt eine ganze Palette an psychosozialen Faktoren, die dafür mitverantwortlich sein könnte, dass Frauen häufiger von chronischen Schmerzen gequält werden. Depressionen, die posttraumatische Belastungsstörung, Dauerstress – alles Faktoren, die in Zusammenhang mit chronischen Schmerzen gebracht werden und unter denen Frauen häufiger leiden als Männer. Aber auch wie wir Schmerzen bewältigen, hat einen Einfluss darauf, wie wir diese wahrnehmen und ob sie chronisch werden.

Männer setzen eher auf verhaltensbezogene Ablenkung und problemorientierte Taktiken, Frauen auf soziale Unterstützung und das Katastrophisieren, das allerdings chronischen Schmerz begünstigt. In einer Studie, bei der 80 Teilnehmende in Eiswasser untertauchten, berichteten Frauen über stärkere Schmerzen als Männer und gaben häufiger katastrophisierende Gedanken an. Das kann auch daran liegen, dass Frauen damit soziale Unterstützung generieren wollen. Forschende vermuten, dass einmal erlernt, viele diese Strategie selbst dann noch verwenden, wenn der erhoffte Effekt ausbleibt. Und zu guter Letzt: Auch mit welchen Geschlechterrollen wir aufwachsen, beeinflusst unsere Schmerzreaktion. Studien haben gezeigt: Sowohl Frauen als auch Männer glauben, dass Männer weniger bereit sind, über Schmerzen zu berichten.