Zwischen Profit und Patientenwohl

Seit 1972 gilt in Deutschland das Prinzip der dualen Finanzierung: Die Bundesländer sind für Investitionsmittel zuständig und entscheiden zum Beispiel, wo ein Krankenhaus gebaut oder geschlossen wird. Jedes Land stellt einen eigenen Investitionsplan auf und vergibt Gelder an die Kliniken.

Die Betriebskosten der Krankenhäuser, also alle Ausgaben für die Behandlung von Patient:innen, werden von den Krankenkassen finanziert. Das sind bis zu 90 Prozent des Klinikbudgets. Wie viel dabei für welche Behandlung abgerechnet werden kann, ist durch sogenannte Fallpauschalen festgelegt.

Wie funktionieren Fallpauschalen?

Die Krankenkassen erstatten den Kliniken ihre Behandlungskosten seit 2004 nach dem DRG-System (Diagnosis Related Groups). Grundlage ist ein Katalog mit über 1.200 Fallpauschalen, die vorgeben, wie viel für welche Leistung abgerechnet werden kann. Jeder Behandlung wird dazu ein Faktor zugewiesen, der auf Kriterien wie medizinischem Aufwand, Material- und Personalkosten oder Liegezeit der Patient:innen basiert. Dieser Faktor wird am Ende mit dem sogenannten Landesbasis-Fallwert multipliziert – einem von Krankenhausgesellschaften und Krankenkassen jährlich ausgehandelten Basispreis.

Krankenhäuser bekommen also je nach Leistung unterschiedlich viel Geld von den Krankenkassen. Für eine Blinddarmentfernung gibt es circa 2350 Euro, eine Lebertransplantation bringt etwa 32.000 Euro.

Warum wurden Fallpauschalen eingeführt?

Eingeführt wurde das DRG-System, um die wirtschaftlichen Schwachstellen der zuvor gültigen Abrechnung nach Tagessätzen auszubessern. Bis 2004 erhielten die Krankenhäuser von den Kassen tagesgleiche Pflegesätze pro Patient:in. Je länger die Liegezeit, desto höher war demnach die Erstattungssumme. Dieses Finanzierungssystem geriet in die Kritik, da es den Kliniken keinen Anreiz bot, ihre Effizienz zu steigern.

Im Gegenteil, so der Vorwurf: Patient:innen blieben länger im Krankenhaus als nötig, um mehr Geld einzubringen. Tatsächlich hat sich die durchschnittliche Verweildauer in allgemeinen Krankenhäusern mit der Umstellung der Finanzierung deutlich verringert: von 9,2 Tagen im Jahr 2000 auf 6,6 Tage in 2019.

Kritik am DRG-System

Schon seit der Einführung ist das Fallpauschalen-System umstritten. Kritiker:innen bemängeln, dass die Ökonomisierung der Krankenhäuser dazu führt, dass diese möglichst viele Fälle abrechnen möchten, vor allem die lukrativen. Eine Studie der Bertelsmann-Stiftung hat beispielsweise gezeigt, dass mit einer höheren Vergütung von Knieoperationen diese entsprechend zunahmen.

Die Folge: eine Überversorgung mit zum Teil unnötigen Behandlungen auf der einen und eine Unterversorgung auf der anderen Seite, vor allem bei der Pflege. Denn für jede Pauschale ist eine maximale Aufenthaltsdauer vorgesehen – mit jedem zusätzlichen Tag rentiert sich der Fall weniger. Außerdem sind Krankheitsbilder oft so komplex, dass sie sich kaum durch die 1.200 Positionen adäquat abrechnen lassen. Finanzielle Verluste sind hier unvermeidlich.

Krankenhäuser stehen unter dem Druck, bei der Behandlung nicht mehr Kosten zu verursachen, als durch die Fallpauschalen erstattet werden. Oft muss darum an anderen Stellen gespart werden: Eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung zeigt, dass allein zwischen 2002 und 2006, also rund um die Einführung der Fallpauschalen, circa 33.000 Vollzeitstellen in der Pflege an deutschen Akutkrankenhäusern wegfielen. Aktuell fehlen rund 100.000 Vollzeitstellen. Darüber hinaus feuerte das DRG-System die Privatisierungswelle der Kliniken weiter an.

Seit Jahrzehnten nimmt die Anzahl der Krankenhäuser kontinuierlich ab, um circa 500 seit 1991. Etwa 1.900 Krankenhäuser gibt es heute, auf 100.000 Menschen kommen 813 Betten. Das ist allerdings immer noch die höchste Quote in der EU – von einem Mangel an Krankenhäusern kann man also nicht sprechen. Im Gegenteil: Studien legen nahe, dass wir mit weniger Krankenhäusern eine gleichwertige oder sogar bessere medizinische Versorgung hätten.

Weniger Krankenhäuser durchaus sinnvoll

Bekannt ist besonders eine Studie der Bertelsmann-Stiftung von 2019, die "deutlich unter 600 Häuser“ als optimal berechnete. Zwar wurde diese niedrige Zahl hochemotional diskutiert und die Übertragbarkeit des Modells infrage gestellt, doch dass eine Reduktion der Häuser grundsätzlich sinnvoll wäre, darüber ist man sich weitgehend einig.

Das Problem der hohen Krankenhausquote: Um sämtliche Betten auch angemessen versorgen zu können, fehlt das medizinische Personal. Außerdem findet man in Großstädten eine Vielzahl von Kliniken, die man gemäß realen Anforderungen zusammenfassen und spezialisieren könnte. Denn nicht jede Klinik muss zum Beispiel das Einsetzen von Hüftgelenken anbieten, wenn es stattdessen ein Spezialzentrum in Reichweite gäbe, in dem dieser Eingriff regelmäßig praktiziert und perfektioniert wird.

Situation auf dem Land schwieriger

Auf dem Land gestaltet sich die Situation allerdings schwieriger: Menschen, die nicht mobil sind oder einen Notfall haben, bei dem jede Minute zählt, können kaum auf eine Klinik in unmittelbarer Nähe verzichten. Außerdem ist zu befürchten, dass mit der Reduktion der Kliniken auch die Privatisierung weiter zunimmt.

Es ist Bewegung im System der Krankenhäuser. 2020 wurde die Pflege aus den DRGs
ausgegliedert, um gegen die Unterversorgung vorzugehen und neue Anreize für die Berufsgruppe zu schaffen. Kliniken können so ihren Bedarf an Pflegekräften selbst einschätzen und entsprechend abrechnen – etwa so wie vor der DRG-Zeit. Michael Simon hofft auf eine mögliche Trendwende, die zu einer kompletten Abschaffung der Fallpauschalen und zurück zu einem System führen könnte, das auf tatsächlichen Kosten für adäquate Behandlungen fußt. Dafür müsse aber das Qualitätsmanagement optimiert werden, um Effektivität und zeitgemäße Behandlungen zu belohnen.

Zu viel Geld für zu wenig Nutzen

Die OECD kritisiert, dass man in Deutschland einerseits 4.300 Euro pro Kopf für die Gesundheit ausgibt (so viel wie kein anderes EU-Land), die Anzahl der vermeidbaren Sterbefälle jedoch nur leicht unter dem EU-Durchschnitt liegt. Mit einer höheren Versorgungsqualität könnte man dem entgegenwirken. Auch eine bessere Kommunikation und Aufteilung zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen wäre sinnvoll – aktuell ist fast jede zweite Person, die in die Notaufnahme kommt, kein Notfall. Zudem müsste mehr in die Digitalisierung der Einrichtungen investiert werden, um die Krankheitsbilder der Patient:innen angemessen erfassen zu können.

Doch weniger Kliniken?

Das Bündeln von Infrastruktur, Material und Fachpersonal in weniger und dafür besser ausgestatteten Kliniken ist zwar sinnvoll – gleichzeitig muss der Zugriff darauf aber auch für alle gewährleistet sein.
Wenn sich der Trend der Klinikschließungen fortsetzt, müssen niedergelassene Ärzt:innen vermehrt mit Notfällen umgehen und entsprechend ausgestattet werden. Auch Notfallstationen und Portalkliniken, die Fälle kurzstationär behandeln, könnten hier unterstützen. Ein ausgebautes Netzwerk von Krankenwagen und Hubschraubern muss garantieren, dass Notfälle schnellstmöglich die richtige Therapie bekommen.

Finanzierung

Die Bundesländer sind für Investitionen der Krankenhäuser zuständig. Doch moderne Technik ist teuer – und bereits jetzt fehlen den Krankenhäusern rund drei Milliarden Euro, um ihren Bedarf zu decken. Um dies auszugleichen, bleibt auch den öffentlichen Krankenhäusern nichts anderes übrig, als durch Fallpauschalen einen Gewinn zu erzielen, der in die Klinikinvestition fließt. Zusammen mit der Intransparenz von gesetzlich und privat Versicherten, die laut OECD zu einer weiteren Trennung von Krankenhäusern und ambulanten Einrichtungen führt, ist die heutige Finanzierung des Gesundheitssystems ineffektiv und bedarf einer Reform.

Schon jetzt auf die Zukunft vorbereiten

Kranke Menschen sind im deutschen Gesundheitssystem gut aufgehoben. Doch der finanzielle Druck und die fehlende Bereitschaft der Länder, mehr zu investieren, führen bereits seit Jahren zum Bröckeln des Systems. Auch mit Blick auf den demografischen Wandel müssen schon heute die Weichen für die Zukunft gestellt werden. Dafür braucht es umfangreiche Investitionen (besonders in die Digitalisierung und Telemedizin), das Bündeln von Kräften des Personals und der Infrastruktur – und ein Abrechnungssystem, das den Menschen wieder in den Mittelpunkt setzt.