Alles zum Thema Sucht

Diese Frage betrifft viele Menschen in Deutschland. Die am weitesten verbreitete Sucht ist der gesellschaftlich akzeptierte Alkohol: In der ambulanten und der stationären Suchtbehandlung werden die meisten Patientinnen und Patienten deswegen behandelt, gefolgt von Cannabis und Opioiden – also etwa Heroin.

Doch wann genau gilt jemand als drogensüchtig? Das hängt von verschiedenen Kriterien ab, die im Laufe der Jahre immer wieder angepasst werden. Im deutschen Gesundheitssystem richten wir uns nach der "Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD). Derzeit gilt noch die Version 10, ab Januar 2022 soll ICD-11 genutzt werden – beschlossen wurde sie bereits im Mai 2019 auf der 72. Weltgesundheitsversammlung.

Die ICD-11 sieht für Drogenabhängigkeit drei Kriterien vor. Treten zwei von ihnen über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten auf, gilt jemand als abhängig.

1. Verminderte Kontrolle über den Konsum: Betroffene können nicht mehr selbst regulieren, wann und wie viel sie konsumieren, unter welchen Umständen oder wann sie aufhören. Oft wird das von einem starken Verlangen (Craving) begleitet, aber nicht immer.
2. Steigende Priorität: Die Droge nimmt einen immer größeren Stellenwert im Leben ein, wodurch andere Dinge vernachlässigt werden. Soziale Kontakte, der Beruf, andere Verantwortungen, Hobbys und die Gesundheit treten in den Hintergrund. Obwohl dies zu Problemen führt, konsumieren die Betroffenen die Droge weiter.
3. Physiologische Merkmale: Betroffene benötigen immer mehr von der Droge, weil sie eine Toleranz entwickeln. Fehlt der Nachschub, zeigen sich Entzugssymptome. So wird es immer wichtiger, die Droge einzunehmen, um die Symptome zu verhindern oder zu lindern.

In der Wissenschaft – und auch in den USA – wird zur Einordnung das "Diagnosehandbuch für psychische Störungen der American Psychiatric Association" (DSM-5) genutzt. Hier sind die Kriterien zwar ähnlich, aber in elf Merkmale aufgefächert.

Verschiedene Motivationen

Je öfter jemand den gesamten Zyklus durchläuft, desto zwanghafter wird die Motivation für den Drogenkonsum. Während der ersten Durchgänge des Zyklus geht es meistens noch um die angenehmen Effekte wie den Spaß bei einer Party, die Entspannung oder auch eine – kurzfristig – gesteigerte Leistungsfähigkeit. Das wird als impulsives Stadium bezeichnet, da die Betroffenen aus dem Impuls heraus die Droge nehmen.
"Aus der anfänglichen Belohnung wird allerdings irgendwann ein Zwang“, erklärt Dr. Mathias Luderer, Leiter der Suchtmedizin am Universitätsklinikum der Goethe-Universität in Frankfurt am Main. "Man nimmt die Substanz nicht mehr ein, weil es Spaß macht, sondern weil es nicht mehr anders geht.“ Nun beginnt das zwanghafte – oder auch kompulsive – Stadium: Man braucht die Droge, um die Entzugssymptome wie etwa Zittern oder Schlafstörungen abzuwenden und das starke Verlangen zu lindern. Zudem haben Patientinnen und Patienten zu diesem Zeitpunkt immer weniger Kontrolle über ihren Konsum.

Zwei Netzwerke im Gehirn

Die verschiedenen Motivationen spiegeln sich auch im Gehirn wider. Anfangs aktiviert die Droge vor allem das Belohnungssystem. Wer es genauer wissen möchte: Dieses Netzwerk besteht vor allem zwischen dem Nucleus accumbens, dem präfrontalen Kortex und dem ventralen tegmentalen Areal. Entwickelt sich eine Sucht, verändern sich die Prozesse in diesem Netzwerk. So entsteht auch die Toleranz: Das Belohnungsnetzwerk gewöhnt sich sozusagen an den Nachschub und braucht beständig mehr von der Droge, um überhaupt zu reagieren.

Daran sind verschiedene Botenstoffe im Gehirn beteiligt – etwa Dopamin, Glutamat und GABA (Gamma-Aminobuttersäure) –, die entweder weniger auf die Substanz reagieren oder im Fall von GABA die Reaktion auf eine Droge schneller unterdrücken.
Gleichzeitig wird das Stresssystem immer aktiver. Die entscheidende Gehirnregion hierfür ist die Amygdala, wegen ihrer Form auch Mandelkern genannt. Sie interagiert mit dem Nucleus accumbens und dem präfrontalen Kortex und vermittelt Stress und negative Gefühle, wann immer die Droge fehlt.
"Allerdings können wir nicht pauschal sagen, dass Süchtige keine positiven Effekte der Droge mehr verspüren“, gibt Dr. Anita Hansson, Leiterin der Neuroanatomie am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim, zu bedenken. Die Patienten seien schlicht zu unterschiedlich. "Für manche Süchtigen mag das Belohnungssystem durchaus noch eine Rolle spielen. Wie genau diese aussieht, ist bisher unklar.“

Der Einfluss des Darms

Es wird in der Forschung immer deutlicher, dass bei psychischen Erkrankungen nicht nur das Gehirn, sondern auch der Darm von Bedeutung ist. Das gilt ebenso für Suchterkrankungen. Offenbar besteht ein Austausch zwischen den beiden Organen – das Gehirn beeinflusst das Mikrobiom (also die Bakterien) im Darm und umgekehrt. Und auch Drogen selbst können die Zusammensetzung der Darmbakterien verändern. Gleichzeitig machen sie den Darm durchlässiger, was weitere Veränderungen mit sich bringt. Wenn Forschende mehr dazu herausfinden, könnte das für die Behandlung der Sucht hilfreich sein.

Doch selbst wenn man es schafft, keine Drogen mehr zu nehmen, kann Stress die Pläne durchkreuzen. Denn er sorgt häufig dafür, dass die Patientinnen und Patienten rückfällig werden. Das liegt zum einen daran, dass Stress genau die Gehirnregion herunterfährt, die unsere rationalen Entscheidungen lenkt – den präfrontalen Kortex – und gleichzeitig das Striatum aktiviert, das uns impulsiver werden lässt.

Zum anderen unterstützt Stress einen weiteren Mechanismus, der selbst zu einem Rückfall führen kann: Patienten bringen bestimmte Reize mit den Drogen in Verbindung. Bei einer Alkoholsucht kann das etwa eine Flasche sein, der Geruch einer Bar oder auch nur ein Lied, das man in betrunkenem Zustand häufig gehört hat. Dieser Mechanismus heißt "Cue-induced Reinstatement“, also durch einen Reiz verursachte Wiederaufnahme des Drogenkonsums. Stress verstärkt diesen Rückfall noch, indem er die Aufmerksamkeit besonders auf die Reize lenkt.

Dazu kommt das sogenannte "Stress-induced Reinstatement“, bei dem allein der Stress ausreicht, um wieder in alte Muster zurückzufallen und zur Droge zu greifen. In der Forschung werden beide Mechanismen auch an Tiermodellen nachgestellt, etwa um herauszufinden, was bei den jeweiligen Rückfällen im Gehirn passiert. "Diese Modelle sind aus Beobachtungen des menschlichen Rückfalls entstanden“, erklärt Anita Hansson. Deshalb könne man von ihnen gut auf die Mechanismen bei Patienten schließen.

Risikofaktoren machen eine Sucht wahrscheinlicher

Ob jemand tatsächlich eine Sucht entwickelt, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Sehr wichtig ist die genetische Veranlagung: Der Einfluss der Gene liegt bei etwa 40 bis 60 Prozent. Dazu kommen epigenetische Prozesse. Die Epigenetik bestimmt die Faltung der DNA, also etwa ob die einzelnen Stränge fest zusammengewickelt oder eher locker und gut zu erreichen sind. So reguliert sie, welche Gene zu welchem Zeitpunkt und wie häufig abgelesen werden.
Stress oder Traumata in der Kindheit oder Jugend können ebenso zu einer Suchterkrankung beitragen.
Nicht zu unterschätzen sei außerdem der Zugang zu den Substanzen, sagt Nora Volkow. "Alkohol- und Nikotinsucht sind am weitesten verbreitet – nicht weil diese Drogen das größte Suchtpotenzial haben, sondern weil sie legal und in der Gesellschaft akzeptiert sind.“

Stigma: ein großes Problem

All das zeigt außerdem, wie problematisch die Stigmatisierung von Drogensucht als "das haben sie sich selbst ausgesucht, sie könnten ja aufhören oder hätten gar nicht erst anfangen müssen“ ist. Von außen lässt sich kaum beurteilen, was bei einem Patienten alles zusammenspielt. So gibt es Menschen, die schwere Traumata erleben, ohne später süchtig zu werden. Andere Menschen scheinen ein behütetes Leben zu führen und entwickeln trotzdem eine Suchterkrankung. Die Schuld auf die Patientinnen und Patienten zu schieben, ist nicht nur kurzsichtig, sondern auch schädlich für die Betroffenen.

Medikamente – allein oder in Kombination?

Bei der Behandlung kommt es sehr auf die Art der Droge an. Oft ist eine Kombination aus Psychotherapie und Medikamenten am erfolgreichsten. Die vorhandenen Medikamente helfen allerdings nicht allen Betroffenen, deshalb suchen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler weiter nach Ansatzpunkten für neue Therapien. So könnte man mit Medikamenten andere Komponenten im Suchtzyklus blockieren, die bisher nicht so viel Beachtung gefunden haben.

Möglicherweise hilft auch die Kombination von bestehenden Medikamenten, um die Wirksamkeit zu steigern. Das zeigte ein amerikanisches Team 2021 für Crystal Meth (Methamphetamin): Sie verabreichten Abhängigen gleichzeitig Bupropion, ein Antidepressivum, und Naltrexon, das die Opioidrezeptoren hemmt. Zwar erreichten sie damit keine großen Effekte, aber immerhin größere als in der Kontrollgruppe, die ein Placebo bekam. Allerdings verglichen die Forschenden in dieser Studie nicht die Wirkung von Naltrexon oder Bupropion allein. So ist es schwer, zu sagen, ob eines der Medikamente bereits ausgereicht hätte, um ähnliche Ergebnisse zu erzielen.

Neue Behandlungsansätze für die Zukunft

Andere Arbeitsgruppen suchen nach neuen Wegen, um die Suchterkrankung zu bekämpfen. Etwa mit psychedelischen Substanzen wie Psilocybin aus Pilzen, die möglicherweise die durcheinandergeratenen Netzwerke im Gehirn sortieren. Der Ansatz ist nicht neu, war aber für längere Zeit in den Hintergrund geraten, weil die Forschung mit solchen Substanzen einige praktische und ethische Herausforderungen stellt.
Das Gehirn zu stimulieren, wäre eine weitere Möglichkeit. Eine amerikanische Forschungsgruppe versucht das mit der transkraniellen Magnetstimulation (TMS), bei der eine Magnetspule auf dem Schädel kurzzeitig ein Magnetfeld erzeugt. Möglich wäre auch eine Tiefe Hirnstimulation (THS), bei der Elektroden in eine bestimmte Gehirnregion eingesetzt werden und dann elektrische Signale abgeben.

Doch eine systematische Zusammenfassung kam kürzlich zu dem Schluss, dass vor allem noch placebokontrollierte und verblindete Studien nötig sind, um zu sehen, ob die THS bei Drogensucht tatsächlich sicher und effektiv ist. Das heißt, die Testpersonen (und bei doppelter Verblindung auch die Behandelnden selbst) wissen nicht, wer ein Placebo bekommt und wer die neue Therapie.

Substitution, ein bewährtes Mittel

Eine effektive Behandlung bei Opioid-Sucht gibt es indessen schon: die Substitutionstherapie. Dabei bekommen die Patientinnen und Patienten unter kontrollierten Bedingungen regelmäßig eine Ersatzdroge verabreicht, beispielsweise Methadon. Das hat verschiedene Vorteile. So sind die klinischen Präparate sauber und die Menge festgelegt. Die Patienten müssen sich zudem keine Gedanken darüber machen, wie sie an ihre Droge kommen – die Beschaffung ist ansonsten ein großer Stressfaktor und führt teilweise zu Prostitution oder kriminellen Aktivitäten. Mit einer Substitutionstherapie ist es möglich, wieder ein geregelteres Leben zu führen. Das ist auch das vorrangige Ziel einer solchen Therapie; es geht nicht unbedingt darum, ganz von der Droge wegzukommen. Problematisch ist, dass zu wenige Ärzte eine Substitutionstherapie anbieten.